刘少稳:房颤导管消融围术期抗凝治疗“无桥接”成趋势(6)
链接《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》带来哪些新改变？(medlive)
2018年8月，中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会组织撰写的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》正式发布，与2015版相比，新版本有哪些变化呢？刘少稳教授指出，房颤指南更新要比其他一些心血管疾病指南更新得更为频繁，比如我国高血压指南历时8年才进行了更新，而房颤指南平均2～3年就会更新一次，国外房颤指南虽然4～6年才更新一次，但期间还会发布“update”，也就是对部分内容进行修正。导致这一现象的原因，主要是因为相较于其他比较常见的心血管疾病，大家对房颤的认识时间还比较短，在理解和治疗方面不如高血压等疾病成熟，因此，需要根据对疾病认识的逐渐加深而不断进行修订。
与2015版相比，新版指南在抗凝治疗方面有很大不同，尤其是阿司匹林在房颤抗凝领域的地位下降得很快。以往观点认为，对于卒中低危患者阿司匹林具有一定的预防价值，也就是低卒中风险的房颤患者既可以使用抗凝药物，也可以使用阿司匹林，或者不进行抗凝治疗也可以。但是，随着循证医学证据的积累，目前认为阿司匹林在房颤治疗中没有地位，因此，推荐等级由原来的IIA/IIB类降至III类。另外，新型口服抗凝药(NOAC)地位的变化也比较大。早在2012年的指南中就已经对NOAC进行了推荐，但在近两年的指南中，NOAC的地位明显上升，这主要是由于循证医学证据不断积累，认为NOAC的有效性不劣于甚至优于华法林，而且更安全。因此，国外指南建议，如果NOAC可及，首选NOAC。从循证医学证据的角度来讲，我国指南也应如此推荐。但考虑到我国国情，指南建议，在综合考虑后，如果NOAC可及且负担得起，首选NOAC;反之，首选华法林。
, http://www.100md.com
新版对于房颤抗凝治疗方面有哪些推荐呢？新版指南中阿司匹林已被降为III类，也就是说阿司匹林对患者甚至是有害的。之所以要反复强调这一点，是因为国内很多房颤患者仍在应用阿司匹林。临床医师最主要的任务是帮助患者解决问题，底线是不能对患者造成伤害，因此，医师应牢记阿司匹林对房颤患者无益甚至有害，房颤患者即使不进行抗凝治疗，也不应使用阿司匹林。另一方面，NOAC的地位不断提高，其适应证范围也不断扩大。
对于抗凝的风险如何管理的问题，近年来的经验也日益得到积累。对于一些临床常见问题，比如，出血后应如何管理？是否需要继续使用抗凝药物？以往只推出专家共识，而目前已经提出了相关循证医学证据。对于轻微出血或不严重出血，给予干预后仍需继续服用抗凝药物;对于严重出血，比如颅内出血，建议多学科共同评估出血原因，同时还需要考虑患者的卒中风险情况，如果卒中风险较高，则建议换用另一种抗凝药，此外可适当减量。
房颤抗凝是房颤治疗中最重要的一点。改善患者症状，可以使用控制心室率的药物和抗心律失常药物，但是，多年来的研究结果证实，想要真正改善患者预后还需要进行抗凝治疗，其获益远超其他治疗。数据显示，抗凝治疗可以减少卒中事件60%～70%，减少死亡率20%～30%。对于慢性病来讲，这种获益是非常了不起的，因此应推荐积极抗凝。当然，抗凝是一把雙刃剑，我们都会担心抗凝治疗带来的出血风险，只要获益明显大于出血风险，就应接受抗凝治疗。总体来讲，国内的抗凝治疗还远远不够，需要借助学习指南的契机，不断普及这种理念。
, 百拇医药
对于房颤患者来说，另一种获益非常大的治疗方式就是导管消融术。这一技术真正用于临床仅20年，其中，肺静脉隔离是房颤导管消融的核心技术。自2011年以来，指南一直将药物治疗无效的阵发性房颤作为导管消融的I类推荐;对于阵发性房颤患者，甚至不需要尝试药物治疗，可以直接行导管消融(IIA类推荐)。
2016年以来发布的国内外指南，相较于以往指南主要有两点变化。第一个变化是房颤合并心动过缓，也就是快慢综合征的处理。对于这类患者，以往指南建议安装起搏器，而新指南明确指出可先行导管消融以避免植入起搏器，是IIA类推荐。导管消融术后，如果房颤不复发，大多数患者的心动过缓也会好转。十几年前刚开始导管消融治疗时，刘少稳教授就曾对这类患者尝试进行了导管消融，长期随访发现患者的预后很好。随着对疾病的认识和临床经验的积累，目前指南推荐这类患者首先尝试进行导管消融治疗，因为导管消融很可能同时解决两个问题，即当快速性心律失常好转，慢性心律失常也会随之好转。
另一个方面的变化就是心衰合并房颤的治疗。以往认为导管消融对于心衰合并房颤患者可能有效，最近的循证医学证据显示，导管消融可以改善患者的预后。例如，近期的两项全球多中心随机研究均显示，与优化药物治疗相比，导管消融能够减少50%的全因死亡。因此，导管消融在这类患者中的地位明显提高。总之，随着临床医师对疾病和新技术认识的不断进步，比如对心动过速和心动过缓、心衰和房颤的关系，以及导管消融技术、三维标测技术等，导管消融的适应证未来将不断扩大。
, 百拇医药
专家小传
刘少稳，现任上海市第一人民医院心内科主任、心血管疾病教研室主任、上海市心脏病急救中心主任。曾在大连医科大学第一附属医院心内科工作，后赴意大利罗马大学医学院心脏及大血管疾病研究所和法国马赛大学医学院北方医院心内科研修和工作多年，获得瑞典隆德(Lund)大学博士学位。2004年被引进到复旦大学附属中山医院、上海市心血管病研究所，担任心内科副主任、教授、主任医师、博士研究生导师。2008年2月调任上海交通大学附属第一人民医院，担任心内科主任、心血管病教研室主任、上海市心脏病急救中心主任。刘少稳教授对各种类型心律失常的诊断和治疗进行了深入的研究，积累了丰富的经验，在心房颤动和复杂心律失常的治疗和经导管消融治疗快速性心律失常方面处于国内领先水平，对于导管消融治疗心房颤动技术在我国的开展和推广做出重要贡献。刘少稳教授所参与的研究获得省级科研成果4项，国家科学技术进步二等奖1项。在心房颤动和复杂心律失常的介入治疗领域颇有建树，开展多项新技术，获得多项研究成果，主编的《心房颤动与导管射频消融心脏大静脉电隔离术》一书是我国第一部房颤导管消融治疗方面的专著，发表学术论文200余篇，其中SCI论文30篇，主编专著2部(中英文专著各1部)。担任国际心律学会会员、美国心脏学会和美国血栓学会会员、亚太心律学会委员、中华医学会心脏电生理和起搏分会心房颤动专家工作组成员、中华医学会心血管病学分会心律失常专业学组成员、中国医药生物技术协会心电学技术分会常务委员、上海医学会心血管病专科分会委员、上海医学会心血管病专科分会心电学组组长、上海生物工程学会心脏节律分会副主任委员等职，并担任《中华心律失常学杂志》《中国循环研究杂志》和《临床心电学杂志》等杂志的编委。刘少稳教授主管的心内科拥有床位147张，包括南北3个普通病区、2个CCU病区、心脏导管室、心电图室、心超室、心脏病研究室等部门，是前卫生部心律失常介入培训中心、冠脉介入培训中心、住院医师规范化培训基地、国家药物临床试验机构和上海市心脏病急救中心，博士、硕士研究生培养基地及博士后流动站。2011年心内科出院人数为近5000人次，门诊量为21万余人次，各种心脏介入检查和治疗将近3000例。, 百拇医药(费菲)
2018年8月，中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会组织撰写的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2018》正式发布，与2015版相比，新版本有哪些变化呢？刘少稳教授指出，房颤指南更新要比其他一些心血管疾病指南更新得更为频繁，比如我国高血压指南历时8年才进行了更新，而房颤指南平均2～3年就会更新一次，国外房颤指南虽然4～6年才更新一次，但期间还会发布“update”，也就是对部分内容进行修正。导致这一现象的原因，主要是因为相较于其他比较常见的心血管疾病，大家对房颤的认识时间还比较短，在理解和治疗方面不如高血压等疾病成熟，因此，需要根据对疾病认识的逐渐加深而不断进行修订。
与2015版相比，新版指南在抗凝治疗方面有很大不同，尤其是阿司匹林在房颤抗凝领域的地位下降得很快。以往观点认为，对于卒中低危患者阿司匹林具有一定的预防价值，也就是低卒中风险的房颤患者既可以使用抗凝药物，也可以使用阿司匹林，或者不进行抗凝治疗也可以。但是，随着循证医学证据的积累，目前认为阿司匹林在房颤治疗中没有地位，因此，推荐等级由原来的IIA/IIB类降至III类。另外，新型口服抗凝药(NOAC)地位的变化也比较大。早在2012年的指南中就已经对NOAC进行了推荐，但在近两年的指南中，NOAC的地位明显上升，这主要是由于循证医学证据不断积累，认为NOAC的有效性不劣于甚至优于华法林，而且更安全。因此，国外指南建议，如果NOAC可及，首选NOAC。从循证医学证据的角度来讲，我国指南也应如此推荐。但考虑到我国国情，指南建议，在综合考虑后，如果NOAC可及且负担得起，首选NOAC;反之，首选华法林。
, http://www.100md.com
新版对于房颤抗凝治疗方面有哪些推荐呢？新版指南中阿司匹林已被降为III类，也就是说阿司匹林对患者甚至是有害的。之所以要反复强调这一点，是因为国内很多房颤患者仍在应用阿司匹林。临床医师最主要的任务是帮助患者解决问题，底线是不能对患者造成伤害，因此，医师应牢记阿司匹林对房颤患者无益甚至有害，房颤患者即使不进行抗凝治疗，也不应使用阿司匹林。另一方面，NOAC的地位不断提高，其适应证范围也不断扩大。
对于抗凝的风险如何管理的问题，近年来的经验也日益得到积累。对于一些临床常见问题，比如，出血后应如何管理？是否需要继续使用抗凝药物？以往只推出专家共识，而目前已经提出了相关循证医学证据。对于轻微出血或不严重出血，给予干预后仍需继续服用抗凝药物;对于严重出血，比如颅内出血，建议多学科共同评估出血原因，同时还需要考虑患者的卒中风险情况，如果卒中风险较高，则建议换用另一种抗凝药，此外可适当减量。
房颤抗凝是房颤治疗中最重要的一点。改善患者症状，可以使用控制心室率的药物和抗心律失常药物，但是，多年来的研究结果证实，想要真正改善患者预后还需要进行抗凝治疗，其获益远超其他治疗。数据显示，抗凝治疗可以减少卒中事件60%～70%，减少死亡率20%～30%。对于慢性病来讲，这种获益是非常了不起的，因此应推荐积极抗凝。当然，抗凝是一把雙刃剑，我们都会担心抗凝治疗带来的出血风险，只要获益明显大于出血风险，就应接受抗凝治疗。总体来讲，国内的抗凝治疗还远远不够，需要借助学习指南的契机，不断普及这种理念。
, 百拇医药
对于房颤患者来说，另一种获益非常大的治疗方式就是导管消融术。这一技术真正用于临床仅20年，其中，肺静脉隔离是房颤导管消融的核心技术。自2011年以来，指南一直将药物治疗无效的阵发性房颤作为导管消融的I类推荐;对于阵发性房颤患者，甚至不需要尝试药物治疗，可以直接行导管消融(IIA类推荐)。
2016年以来发布的国内外指南，相较于以往指南主要有两点变化。第一个变化是房颤合并心动过缓，也就是快慢综合征的处理。对于这类患者，以往指南建议安装起搏器，而新指南明确指出可先行导管消融以避免植入起搏器，是IIA类推荐。导管消融术后，如果房颤不复发，大多数患者的心动过缓也会好转。十几年前刚开始导管消融治疗时，刘少稳教授就曾对这类患者尝试进行了导管消融，长期随访发现患者的预后很好。随着对疾病的认识和临床经验的积累，目前指南推荐这类患者首先尝试进行导管消融治疗，因为导管消融很可能同时解决两个问题，即当快速性心律失常好转，慢性心律失常也会随之好转。
另一个方面的变化就是心衰合并房颤的治疗。以往认为导管消融对于心衰合并房颤患者可能有效，最近的循证医学证据显示，导管消融可以改善患者的预后。例如，近期的两项全球多中心随机研究均显示，与优化药物治疗相比，导管消融能够减少50%的全因死亡。因此，导管消融在这类患者中的地位明显提高。总之，随着临床医师对疾病和新技术认识的不断进步，比如对心动过速和心动过缓、心衰和房颤的关系，以及导管消融技术、三维标测技术等，导管消融的适应证未来将不断扩大。
, 百拇医药
专家小传
刘少稳，现任上海市第一人民医院心内科主任、心血管疾病教研室主任、上海市心脏病急救中心主任。曾在大连医科大学第一附属医院心内科工作，后赴意大利罗马大学医学院心脏及大血管疾病研究所和法国马赛大学医学院北方医院心内科研修和工作多年，获得瑞典隆德(Lund)大学博士学位。2004年被引进到复旦大学附属中山医院、上海市心血管病研究所，担任心内科副主任、教授、主任医师、博士研究生导师。2008年2月调任上海交通大学附属第一人民医院，担任心内科主任、心血管病教研室主任、上海市心脏病急救中心主任。刘少稳教授对各种类型心律失常的诊断和治疗进行了深入的研究，积累了丰富的经验，在心房颤动和复杂心律失常的治疗和经导管消融治疗快速性心律失常方面处于国内领先水平，对于导管消融治疗心房颤动技术在我国的开展和推广做出重要贡献。刘少稳教授所参与的研究获得省级科研成果4项，国家科学技术进步二等奖1项。在心房颤动和复杂心律失常的介入治疗领域颇有建树，开展多项新技术，获得多项研究成果，主编的《心房颤动与导管射频消融心脏大静脉电隔离术》一书是我国第一部房颤导管消融治疗方面的专著，发表学术论文200余篇，其中SCI论文30篇，主编专著2部(中英文专著各1部)。担任国际心律学会会员、美国心脏学会和美国血栓学会会员、亚太心律学会委员、中华医学会心脏电生理和起搏分会心房颤动专家工作组成员、中华医学会心血管病学分会心律失常专业学组成员、中国医药生物技术协会心电学技术分会常务委员、上海医学会心血管病专科分会委员、上海医学会心血管病专科分会心电学组组长、上海生物工程学会心脏节律分会副主任委员等职，并担任《中华心律失常学杂志》《中国循环研究杂志》和《临床心电学杂志》等杂志的编委。刘少稳教授主管的心内科拥有床位147张，包括南北3个普通病区、2个CCU病区、心脏导管室、心电图室、心超室、心脏病研究室等部门，是前卫生部心律失常介入培训中心、冠脉介入培训中心、住院医师规范化培训基地、国家药物临床试验机构和上海市心脏病急救中心，博士、硕士研究生培养基地及博士后流动站。2011年心内科出院人数为近5000人次，门诊量为21万余人次，各种心脏介入检查和治疗将近3000例。, 百拇医药(费菲)